Resumo Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, responde por cerca de 28% dos casos novos por ano.
Descrição dos procedimentos cirúrgicos da Residência de Mastologia
HED (2016-2017)
Description of the surgical procedures of the HED Mastology Residence
(2016-2017)
Gomes, Aline Carlos1
Schorr, Mário Casales2
Resumo
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as
mulheres no mundo e no Brasil, responde por cerca de 28% dos casos novos
por ano. Estudos têm demonstrado que a cirurgia oncoplástica e
reconstrutiva da mama é uma alternativa terapêutica pois amplia as
indicações do tratamento conservador, diminui o risco de margens
comprometidas, melhora a satisfação e a qualidade de vida das pacientes2
Objetivo: Descrever o perfil das indicações cirúrgicas neste serviço, com a
introdução e disponibilidade das técnicas de cirurgia oncoplástica.
Metodologia: Estudo de abordagem quantitativa, descritiva retrospectiva, no
qual foram descritos as abordagens e resultados do serviço de residência em
Mastologia do Hospital Ernesto Dornelles.
Resultados: Foram realizadas 221 cirurgias, no período de março de 2016 e
dezembro de 2017, 22% das cirurgias foi realizada a cirurgia conservadora
(quadrantectomia). Em 21 pacientes (10% do total) foi realizada mastectomia
com reconstrução imediata das mamas, em 16 casos (7% do total).
Considerações finais: Ao se incluir novas técnicas cirurgicas se demonstra
segurança oncológica e baixo índice de complicações associados.
Palavras chaves: mastologia, cirurgia oncoplastica, cirurgia reconstrutiva
mama.
1 Médica Ginecologista, em fase de conclusão da Residência de Mastologia
do Hospital Ernesto Dorneles, Porto Alegre, RS. Endereço: rua Fernando
Mendes Ribeiro 254/104. E-mail: alynecarlosgomes@terra.com.br.
2 Doutor em Patologia Experimental pela Universidade Federal de Ciências
da saúde de Porto Alegre. Chefe do Serviço de Mastologia do Hospital
Ernesto Dornelles.
Introdução
O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres no
mundo e no Brasil, responde por cerca de 28% dos casos novos a cada ano.
Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), no ano de 2016, a estimativa
de casos novos foi de 57.960 e o número de mortes segundo dados do
Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) foi de 14.206 mulheres (INCA,
2017). 1
Estudos têm demonstrado que a cirurgia oncoplástica e reconstrutiva
da mama é uma alternativa terapêutica promissora para o câncer de mama,
uma vez que amplia as indicações do tratamento conservador, diminui o
risco de margens comprometidas, melhora a satisfação e a qualidade de vida
das pacientes2.
A cirurgia oncoplástica mamária começou a ser realizada no Brasil na
década de 1980 e os Mastologistas têm demonstrado um crescente
interesse nos últimos 15 anos. Entretanto, as técnicas oncoplásticas ainda
sofrem com a falta de um modelo específico para treinamento3.
O Serviço de Mastologia do Hospital Ernesto Dornelles está na
vanguarda na utilização de técnicas oncoplásticas nas cirurgias oncológicas
da mama e é voltado para a sistematização e reprodutibilidade do ensino
desse novo modelo cirúrgico. O objetivo deste trabalho é descrever o perfil
das indicações cirúrgicas neste serviço, com a introdução e disponibilidade
das técnicas de cirurgia oncoplástica.
Métodos
Estudo de abordagem quantitativa, descritiva retrospectiva, no qual
foram descritos as abordagens e resultados do serviço de residência em
Mastologia do Hospital Ernesto Dornelles. A população deste estudo foram
as usuárias do Serviço de Mastologia deste hospital e a amostra foi
constituída pelos prontuários dos pacientes que fizeram cirurgia entre os
meses de março de 2016 e dezembro de 2017 no referido serviço.
Critérios de inclusão:
Pacientes com prontuários completos que fizeram cirurgia entre os
meses de março de 2016 e dezembro de 2017 no Serviço de Mastologia do
Hospital Ernesto Dornelles.
Critérios de exclusão:
Pacientes cujos prontuários médicos não continham os dados
selecionados para o estudo e que não foi conseguido contato.
As variáveis utilizadas foram: idade, sinais e sintomas, histórico
familiar de câncer, localização, estancamento cirúrgico, tratamento cirúrgico
realizado, histologia, imunoistoquímica, tratamento adjuvante e complicações
pós-cirúrgicas.
A coleta de dados foi realizada nos prontuários das pacientes que
fizeram cirurgia no Serviço de Mastologia. As variáveis foram transcritas e
analisados em planilha excel.
Este estudo respeita os aspectos éticos da Resolução 466, de 12 de
dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. A chefia do serviço
autorizou a realização da pesquisa no local, através do preenchimento de um
termo de ciência e autorização da coordenação do local. Não foi necessária a
aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), por se tratar
de pesquisa em prontuário.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Ernesto Dorneles (plataforma Brasil), e aprovado pelo numero
CAAE: 68365617.2.0000.530. Foi elaborado um termo de confidencialidade e
sigilo (apêndice 2) que foi cumprido na íntegra.
Resultados
Foram realizadas 221 cirurgias, no período de março de 2016 e
dezembro de 2017, porém destes procedimentos 13 casos foram excluídos
por falta de dados nos prontuários e não seguimento das mesmas, somando
então 208 procedimentos ver tabela 1.
Tabela 1 – Dados referentes ao sexo e idade dos pacientes que realizaram
cirurgia no serviço de residência em Mastologia do HED, entre 01 de março
de 2016 e dezembro de 2017
Sexo N %
Feminino 197 94,7
Masculino 11 5,2
Idade
30 a 40 anos 34 16,3
41 a 50 anos 38 18,2
51 a 60 anos 48 23
61 a 70 anos 48 23
> 70 anos 40 19,2
Total 208 100
Conforme demonstra a tabela 2, em 22% das cirurgias foi realizada a
cirurgia conservadora (quadrantectomia). Em 21 pacientes (10% do total) foi
realizada mastectomia com reconstrução imediata das mamas, em 16 casos
(7% do total) foi realizada mastectomia sem reconstrução e 26 pacientes
(12% do total) procuraram o serviço para reconstrução tardia (após
mastectomia prévia).
Tabela 2 – Cirurgias realizadas no serviço de residência em Mastologia do
HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Tipo de cirurgia realizada N %
Quadrantectomia 46 22,1
Mamoplastia Redutora
Oncológica 29
13,9
Nodulectomia 29 13,9
Lipofilling 18 8,6
Mastectomia sem
reconstrução 16
7,6
Mamoplastia Redutora
Estética 15
7,2
Mastectomia + Reconstrução
com prótese bilateral 8
3,8
Mastectomia Unilateral +
TRAM 8
3,8
Exerese de Ginecomastia 7 3,3
Exerese de ductos principais 6 2,8
Mastectomia + prótese
unilateral 5
2,4
TRAM Tardio 5 2,4
Prótese estética bilateral 5 2,4
Mastectomia + expansor 3 1,4
Expansor tardio 3 1,4
Drenagem de Abcesso 3 1,4
Exerese de Mamas
acessórias 2
0,9
Total 208 100
Dos 13 procedimentos excluídos, 3 eram mastectomias bilaterais com
prótese, duas redutoras oncológicas, 7 quadrantectomias e uma mastectomia
unilateral com prótese.
A tabela 3 demonstra que em 80% das cirurgias não houve
complicações, a complicação mais frequente foi o seroma (11%).
Tabela 3 – Complicações pós operatórias, de cirurgias realizadas no serviço
de residência em Mastologia do HED, entre 01 de março de 2016 e
dezembro de 2017
Complicações N %
Não 167 80
Seroma 24 11,5
Hematoma 4 1,9
Deiscência 4 1,9
Necrose 2 0,9
Queloide 1 0,4
Necrose gordurosa 1 0,4
Linfedema 1 0,4
Dor crônica 1 0,4
Extrusão de prótese/expansor 1 0,4
Contratura 1 0,4
Infecção 1 0,4
Total 208 100
Foi necessária uma segunda intervenção cirúrgica em 29 pacientes
(13%), tabela 4.
Tabela 4 – Cirurgias realizadas no serviço de residência em Mastologia do
HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Reoperação N %
Não 160 76,9
Sim 29 13,9
Não se aplica 19 9,1
Total 208 100
A partir da tabela 5 os dados se referem apenas aos 110 pacientes
com neoplasia maligna.
A tabela 5 mostra a prevalência das localizações tumorais.
Tabela 5 – Dados referentes a localização do alteração maligno dos
pacientes que realizaram cirurgia no serviço de residência em Mastologia do
HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Localização tumor N %
QSL ME 20 19
QSL MD 19 18
UQS MD 10 9
UQL MD 10 9
UQS ME 8 7,4
RETROAREOLAR MD 7 6,4
UQM ME 6 5,1
UQL ME 6 5,1
QSM MD 5 4,5
RETROAREOLAR ME 4 3,6
QIM MD 3 2,7
BILATERAL 3 2,7
QIL ME 2 1,8
QIM ME 2 1,8
UQI ME 2 1,8
QSM ME 1 0,9
UQM MD 1 0,9
UQI MD 1 0,9
Total 110 100
Conforme demonstra a tabela 6, das 110 pacientes com diagnóstico
de câncer de mama, 74% não tinham histórico familiar.
Tabela 6 – Dados referentes ao histórico familiar dos pacientes que tinham
alteração maligna e realizaram cirurgia no serviço de residência em
Mastologia do HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Histórico familiar N %
Sem histórico familiar 81 74
Familiares de segundo grau 16 14
Familiares Primeiro grau 13 12
Total 110 100
A tabela 7 mostra que em 54% dos casos de nódulos foram
descobertos em exame de rotina com profissional de saúde, enquanto que
em 44% a(o) própria(o) paciente descobriu o nódulo.
Tabela 7 – Dados referentes a presença de sinais e sintomas dos pacientes
que tinham alteração maligna e realizaram cirurgia no serviço de residência
em Mastologia do HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Sinais N %
Exame de rotina 60 54
Sentiu nódulo 48 44
Descarga papilar 02 2
Total 110 100
Nas tabelas 8 e 9 temos os dados sobre estadiamento e
características anátomo-patológicas e imunoistoquímicas tumorais. Ressaltase
que 58,5% dos casos o tumor media menos de 2 centímetros, em 5% os
casos eram localmente avançados, com invasão de pele ou tórax.
Tabela 8 – Dados referentes ao tamanho do tumor dos pacientes que tinham
alteração maligna e realizaram cirurgia no serviço de residência em
Mastologia do HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Tamanho do tumor N %
T1 e T1s- <= 2cm 64 58,5
T2 – 2,1 a 5 cm 30 27,5
T3 – > 5 cm 10 9
Invasao pele ou tórax 06 5
Total 110 100
Tabela 9 – Dados referentes a presença de linfonodos, metástases axilares e
à distância, histologia e imunoistoquímica dos pacientes com neoplasias
malignas que realizaram cirurgia no serviço de residência em Mastologia do
HED, entre 01 de março de 2016 e dezembro de 2017
Presença de linfonodos n %
N0 (ausência de metástase para linfonodos
axilares) 72
65
N 1 (linfonodo axilar ipsilateral positivo móvel) 24 22
N 2 (linfonodo axilar ipsilateral positivo fixo) 14 13
Presença de metástases
M0 (ausência de metástase a distância) 104 95
M1 (presença de metástase a distância) 6 5
Cirurgia Axilar
Linfonodo Sentinela 83 75
Esvaziamento axilar 27 25
Histologia
Carcinoma ductal invasor 94 85,5
Carcinoma ductal in situ 8 7
Carcinoma lobular invasor 5 4,5
Doença de Paget 2 2
Carcinoma lobular in situ 1 1
Imunohistoquímica
Luminal B 40 37
Luminal A 37 33
Triplo negativo 19 17
Luminal B Her 2 positivo 12 11
Her 2 positivo 2 2
Total 110 100
A tabela 10 refere-se aos tratamentos adjuvantes indicados para essa
população de pacientes.
Tabela 10 – Dados referentes a realização de tratamentos adjuvantes dos
pacientes que tinham neoplasia maligna de mama e realizaram cirurgia no
serviço de residência em Mastologia do HED, entre 01 de março de 2016 e
dezembro de 2017
Tratamentos adjuvantes
Quimioterapia N %
Sim 49 44,5
Não 61 55,5
Radioterapia
Sim 69 63
Não 41 37
Hormonioterapia
Sim 90 82
Não 20 18
Herceptin
Sim 12 11
Não 98 89
Total 110 100%
Discussão
O serviço de residência em Mastologia do HED tem como orientação a
reconstrução imediata da mama. A legislação brasileira estabelece que toda
mulher deve ter as mamas reconstruídas, Lei nº 12.802 de 2013 que alterou
a Lei no 9.797, de 6 de maio de 1999, em seu § 1º, diz que: “Quando
existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo
cirúrgico”. E no § 2º: “No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a
paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a
realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas
requeridas” (Presidência da República, Lei n. 12.802, de 24 de abril de
2013).4
No Brasil estima-se que 85% das mulheres com câncer de mama
tenham uma sobrevida de 5 anos5 e a reconstrução das mamas após
mastectomia tem impacto positivo na qualidade de vida das mulheres5.
Analisando uma tendência histórica referente as cirurgias de câncer de mama
no Brasil, Freitas Junior afirma que houve um aumento na reconstrução
mamária entre 2008 e 2014, que passou de 15% a 29,1% do total de
mastectomias.
No Serviço de Mastologia do Hospital Ernesto Dornelles, o índice de
reconstrução imediata no período estudado foi de 66% dos casos, muito
acima dos dados nacionais, diferença esta atribuída ao fato de este serviço
ter como premissa básica a reconstrução mamária para todas as mulheres
que a desejarem, no momento da mastectomia. Essa diretriz está
estabelecida como rotina de ensino e aprendizado na Residência Médica de
Mastologia, com papel de vanguarda entre as residências médicas de
mastologia brasileiras.6
O número de mastectomia no período analisado foi 44 (40% do
número de casos), número maior que outros trabalhos relatam, pois a cirurgia
conservadora da mama é o tratamento padrão para o câncer de mama
precoce e representa em torno de 70% dos casos 7, 8 Pode-se inferir que essa
diferença é devido a maior indicação de mastectomia em casos iniciais
atualmente, tendência mundial de conduta que também é adotada no Serviço
de Mastologia do Hospital Ernesto Dornelles, que inclui pacientes com
possível câncer de mama hereditário (com história de mutações genéticas ou
forte história familiar), aumento do diagnóstico de multifocalidade e
multicentricidade devido ao aumento da sensibilidade dos exames de
imagem, melhores resultados cosméticos com o desenvolvimento das
técnicas cirúrgicas reconstrutivas e ao desejo de muitas pacientes, que
mesmo após as informações sobre ausência de benefícios quanto à
sobrevida e ausência de doença, solicitam e preferem a retirada de ambas as
mamas como escolha cirúrgica. 9
Das 110 pacientes que fizeram o diagnóstico e o tratamento cirúrgico
do câncer de mama no serviço de mastologia, 35 pacientes realizaram a
cirurgia conservadora padrão (32%). A segunda técnica conservadora mais
utilizada em nosso serviço foi a mamoplastia redutora oncológica, com a
inclusão de técnicas de cirurgia plástica para possibilitar o tratamento
cirúrgico conservador ao invés de mastectomia em 31 casos (28%). Esse
conjunto de técnicas tem o objetivo de retirar o tumor e remodelar a mama,
possibilitando a excisão tumoral com margens cirúrgicas maiores do que a
cirurgia conservadora padrão, e ainda possibilita melhores resultados
estéticos e prevenção de deformidades.10
O alto número de cirurgias oncoplásticas como indicação para cirurgia
conservadora de mama mostram o quanto essas técnicas estão incorporadas
ao nosso arsenal cirúrgico e representam soluções para muitas das nossas
pacientes que teriam indicação prévia de mastectomia e que não desejam
sofrer a mutilação da cirurgia radical e também para as mulheres que teriam
defeitos e deformidades mamárias inevitáveis com a cirurgia conservadora
padrão e que, com o uso desse conjunto de técnicas possibilita-se encontrar
uma solução alternativa para o paradoxo da segurança oncológica com a
perda do resultado cosmético.
Os dados mostram que no Serviço de Mastologia do Hospital Ernesto
Dornelles, as pacientes tem o diagnóstico precoce com imediato tratamento,
o que é comprovado 75% dos casos incluídos não houve comprometimento
axilar e 58,5% tiveram tumores menores de 2cm, o que caracteriza doenças
em estágio inicial 1.
Quanto aos índices de complicações pós-operatórias, ocorreram
complicações cirúrgicas em 23% das pacientes, dado menor do que os 30%
encontrados por Ribeiro et all7 , que sugere que mesmo com cirurgias mais
complexas e sofisticadas, de maior porte que oferece-se para nossas
pacientes, os índices de complicações mantém-se baixo e comparável aos
dados da literatura mundial que inclui cirurgias padrão, de menor porte, para
o tratamento do câncer de mama.
Considerações finais
O objetivo foi mostrar o perfil das indicações cirúrgicas num serviço
incluindo cirurgia oncoplástica da mama, analisando e discutindo as
diferenças das condutas cirúrgicas quando inclui-se essas novas técnicas,
além de demonstrar tanto a segurança oncológica e o baixo índice de
complicações associados a essa estratégia.
Além disso, como hospital escola e serviço com residência médica,
esperamos contribuir para a construção e sedimentação de um modelo de
treinamento para os mastologistas e cirurgiões oncoplásticos.
Referências:
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(http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/ca
ncer_mama+)
2 – AULINELLI RR, RIBEIRO LFJ, MOURA FILHO JWC, URBAN CA,
FREITAS-JUNIOR R . Resultados do Programa de Educação Continuada em
Oncoplastia e Reconstrução Mamária da Sociedade Brasileira de Mastologia
no Hospital Araújo Jorge em Goiânia. Rev Bras Mastologia. 2016;26(4):146-
52
3 – Urban C, Gazoto Júnior O, Pires DM,
Garcia GN, Paulinelli RR, Amoroso V, Freitas Júnior R )TRENDS AND
ATTITUDES TOWARD ONCOPLASTICS TRAINING IN MASTOLOGY IN
BRAZIL) . http://www.mastology.org/wpcontent/
uploads/2017/08/MAS_0000221_AOP.pdf acessado 18/02/201
4 – Brasil – Presidência da República, Lei n. 12.802, de 24 de abril de 2013).
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Resolução Normativa ( RN)
nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014,
5 – Kuroda F, Urban C, Zucca-Matheus G, de Oliveira VM, Arana GH, Iera M,
Rietjens M, Santos G, Spagnol C, de Lima RS. Plast reconstr Surg. 2016 fev;
137 (2): 278e-286e. Doi 10.1097)
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2017; 115: 544-549 )
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Barbieri e Clough publicaram o artigo intitulado “update on breast
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2015 Porto Alegre – RS.